En los casos en que el esfínter anal se ha vuelto incompetente o cuando tanto el ano como el esfínter anal han sido extirpados (como en la exenteración pélvica total sublevator o la resección abdominoperineal), el cirujano puede realizar una mioplastía anal dinámica de neoanos. La operación se realizó en Europa durante 8 años y llegará a los Estados Unidos, a la espera de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Cambios fisiológicos. La operación de miopía anal dinámica intenta restaurar el ano para que la defecación normal pueda ocurrir mediante el uso del músculo gracilis y un marcapasos cardíaco modificado. El ano y el esfínter anal se reconstruyen con el músculo gracilis y un marcapasos se une al músculo. Cuando el músculo es estimulado electrónicamente, produce una presión anal que es mayor que la presión colónica, lo que permite al paciente mantener la continencia. Sin embargo, cuando se retira la corriente eléctrica, el músculo gracilis se relaja, la presión anal desciende a un nivel inferior al del colon y el paciente empuja hacia abajo y defeca. El interruptor de encendido y apagado para el marcapasos cardíaco modificado es un imán simple.
Puntos de precaución. La integridad del fascículo neurovascular del músculo gracilis debe conservarse cuidadosamente, ya que se diseca de la pierna. El ajuste del marcapasos cardíaco para el voltaje y la frecuencia se puede hacer externamente.
Técnica
Se muestra al paciente sometido a una laparotomía después de una resección perineal abdominal. Con el paciente en la posición de litotomía modificada supina dorsal con la pierna extendida y la rodilla flexionada, se palpa el músculo gracilis. Se hace una incisión de aproximadamente 30 cm, que se extiende desde la rama del pubis hasta el tubérculo de la rodilla.
Se identifican los músculos aductor largo, gracilis y abductor mayor. El paquete neurovascular vital del músculo gracilis se localiza y diseca. El músculo gracilis se secciona en el llamado “pie de ganso”, ya que se inserta en la rodilla y se secciona transversalmente, adyacente a la rama del isquion. Se debe tener cuidado para identificar el músculo sartorio y no confundirlo con el músculo gracilis. El muñón del tendón del músculo gracilis distal se ve adyacente a la rodilla.
Se hace un túnel debajo de la parte posterior de la vagina, debajo del cuerpo perineal y alrededor del ano con una disección nítida y roma. Si se trata de un caso de incompetencia del esfínter anal o un procedimiento pull-through de una resección perineal abdominal previamente existente, el músculo es atravesado, con el músculo gracilis neurovascular mantenido intacto.
Todo el músculo gracilis se estira a través del túnel y se envuelve alrededor del colon o el esfínter anal defectuoso y se fija en su lugar con suturas interrumpidas. El margen de la incisión en la piel anal se muestra para los casos en que el ano y el esfínter anal se han eliminado por completo. Los cables del marcapasos cardíaco modificado se unen al músculo gracilis en la unión del paquete neurovascular al músculo y se confirman en esta posición estimulando electrónicamente el dispositivo mientras la incisión está abierta.
El neoanus se muestra con el colon sigmoide anastomosado en el borde del ano o la piel perianal. El músculo gracilis se muestra fantasma debajo.
Los cables se llevan a través del túnel subcutáneo a un sitio que se selecciona para el marcapasos cardíaco modificado en la pared abdominal. La herida en la pierna izquierda ha sido reparada sobre los drenajes de succión Jackson-Pratt.
